Forma de pagamento:
INFORMAÇÕES GERAIS
Número de registro no CREA:
Data de registro no CREA
Data de início das atividades:
Data de nascimento:
INFORMAÇÕES PROFISSIONAIS
O profissional é Responsável Técnico por alguma empresa? Caso positivo, informar razão social da Empresa:
Informar faturamento bruto:
Favor indicar as atividades desempenhadas:
Quais profissões abaixo o proponente se dedica inteiramente/parcialmente? Indique a porcentagem (%) aproximada derivada dessas atividades:
Favor informar se o proponente executa contratos que envolvam algumas das seguintes áreas técnicas listadas abaixo. Caso positivo, informar mais detalhes sobre o trabalho realizado:
- Represas, Barragens;
- Mineração/Minas/Pedreiras;
- Fundações e Escoramento;
- Telecomunicações/Linhas de Transmissão;
- Serviços em Estruturas Off-Shore;
- Explosivos;
- Usinas de Energia;
- Robótica/Automação;
- Igrejas e Hospitais;
- Satélites e Telescópios;
- Túneis / Viadutos / Pontes;
- Cais, Piers e Portos;
- Aeroportos;
- Indústrias Químicas, Petroquímicas e Refinarias;
- Projetos Nucleares ou Atômicos;
- Ensaios de Concreto;
- Remediação de Solo Contaminado;
- Perícias (judiciais/Seguradoras);
- Avaliação Financeira;
- Geotérmica;
Responda sim ou não:
O proponente utiliza subcontratados? Caso positivo, informar razão social, em caso de pessoa física informar nome e CREA. Favor também informar o serviço subcontratado:
Responda sim ou não:
CONTROLE DE PRAZOS, AUDITORIA E TREINAMENTOS
Há sistema de controle de datas e prazos dos serviços? Em caso de resposta afirmativa, favor descrever o tipo de sistema:
Existe procedimentos permanentes de auditorias e gerenciamento do seu próprio risco?
RECLAMAÇÕES
O Proponente já sofreu reclamação(ões) por dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Em caso afirmativo, informar detalhes:
O Proponente tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) futura(s) decorrente(s) de dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços profissionais? Em caso afirmativo, informar detalhes:
DIVERSOS
O Proponente atualmente é contratante de Apólice de Responsabilidade Civil Profissional? Se positivo, informar detalhes:
Vigência:
Data retroativa de ocorrência:
O proponente, ao enviar o questionário, declara que todas as informações aqui apresentadas são a expressão da verdade e que nenhum fato ou acontecimento que se relacione com a sua responsabilidade legal foi omitido. Declara, também, seu compromisso em informar, antes da finalização dos procedimentos para contratação da Apólice, quaisquer alterações nos dados e informações aqui expressas. Declara, ainda, estar ciente que a Cobertura da Apólice é à base de Reclamações com Notificação. Declara, por fim, sua concordância em que este Questionário sirva de base para a análise e aceitação do risco de sua empresa, para fixação do Prêmio da Apólice, e que, emitida a Apólice, este Questionário passe a integrá-la como se a ela pertencesse.
